Normalisation de la déviance : de Challenger au bloc opératoire avec Thomas Lopes

Quel lien entre le bloc opératoire et la conquête spatiale ? Dans les deux cas, on trouve des systèmes complexes, des décisions prises sous contrainte, et cette tendance très humaine à s'habituer peu à peu à ce qui, hier encore, aurait dû nous alerter. Il sera question de normalisation de la déviance.

Thomas Lopes est médecin anesthésiste-réanimateur, pilote privé, instructeur en simulation et membre de l'association Facteurs Humains en Santé. Il revient sur l'accident de la navette Challenger, le 28 janvier 1986, en suivant le travail de la sociologue Diane Vaughan. Avant le lancement, les ingénieurs avaient donné l'alerte sur les joints toriques. Pourtant, personne n'a commis de faute isolée. C'est l'organisation tout entière qui a dérivé, sans que ceux qui y travaillaient s'en rendent compte.

Dans cet épisode :

• Aux origines des facteurs humains, de la révolution industrielle aux ergonomes d'après-guerre

• Challenger : pression de production, cadence, dispersion de l'information et piège de la routine

• La normalisation de la déviance, ou comment une anomalie finit par sembler normale

• Pourquoi la théorie de la « pomme pourrie » ne règle rien

• « Prouvez-moi qu'elle est dangereuse » : le renversement de la charge de la preuve

• Le succès qui endort : quand l'absence d'accident passe pour une preuve de sécurité

• Les organisations à haute fiabilité, la culture juste, la déférence à l'expertise et le rôle de l'avocat du diable

Cet échange concerne la santé, mais il s'adresse à toute personne qui travaille en équipe, sous pression, dans un environnement où le risque fait partie du quotidien.

Références citées : Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision · Irving Janis, Groupthink · René Amalberti · Véronique De Keyser · Gary Klein et Judith Orasanu

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Imane.

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